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Comprendre le remboursement mutuelle

Comprendre le remboursement mutuelleIl n'est pas forcément évident de comprendre le remboursement des mutuelles ni toutes les informations relatives au remboursement des frais médicaux, qu'il s'agisse de la caisse d'assurance maladie ou de votre complémentaire santé. Frais réels, pourcentage (100%, 200%, 250% etc…), tarif de convention, tiers payant : bien souvent on ne s'y retrouve plus à la lecture de tous ce vocabulaire complexe.

Le fonctionnement du paiement d'un soin médical est généralement partagé entre 3 acteurs. Il s'agit de la Sécurité Sociale, de la complémentaire santé et du bénéficiaire du soin. Pour bénéficier d'un remboursement d'une mutuelle, il faut bien entendu avoir souscrit en amont à un contrat.

Calcul du remboursement avec mutuelle

calculer le remboursement santéDans le cadre d'une consultation chez un médecin généraliste, la caisse d'assurance maladie prend en charge 70% du tarif de convention, fixé à 23 euros. La sécurité sociale rembourse donc 15,1 euros. Une part forfaitaire est à la charge du patient, elle s'élève à 1 euro. Si votre mutuelle garantit 100% du tarif de convention, c'est elle qui réglera le reste des frais (23-1-15,1= 6,9 euros). Si votre médecin généraliste ne dépasse par ce tarif de convention, vous n'aurez qu'à payer 1 euro par consultation, si votre mutuelle ne prend pas en charge cette part forfaitaire. Comprendre le remboursement de sa mutuelle c'est aussi savoir comment celui-ci s'exprime concrètement pour vos frais de santé réels.

Taux de prise en charge par les mutuelles

En revanche, si la même consultation s'élève à 40 euros, et que votre mutuelle rembourse 100% du tarif de convention, vous devrez régler 18 euros. En effet, la Sécurité sociale aura à sa charge 15,1 euros (0,7×23-1), votre mutuelle paiera quant à elle 6,9 euros, il restera 18 euros à votre charge. Si le remboursement de votre mutuelle s’élève à hauteur de 200% du tarif de convention, elle peut donc s'acquitter de 2 x 23, soit 46 euros, vous n'aurez donc qu'un euro à régler si elle ne prend pas en charge la part forfaitaire. Le remboursement s'effectue généralement sous 48 heures par télétransmission si la caisse d'assurances est reliée à votre mutuelle.

Les régimes de santé et les différents frais médicaux

Cet exemple concerne le régime général, il faut savoir qu'il existe 3 autres types de régimes différents de l'assurance maladie : le régime agricole, le régime social des indépendants (RSI) et de multiples régimes spéciaux. Les frais réels représentent les coûts globaux d'une prestation de soin. Le ticket modérateur représente quant à lui la somme à régler après participation de la caisse d'assurance maladie.

Le forfait hospitalier est la participation financière d'un patient quand il est hospitalisé au moins 24 heures. Celle-ci peut éventuellement être prise en charge par une complémentaire santé. Quant aux médicaments, ils bénéficient de taux très différents par la Sécurité sociale (65% pour ceux à vignette blanche et 30% pour ceux à vignette bleue par exemple). Comprendre le remboursement d'mutuelle est indispensable de souscrire une mutuelle compétente si on désire être intégralement remboursé. Vous avez tout intérêt à souscrire à un contrat qui intègre des taux de remboursement supérieurs à 100% si vous avez des dépenses médicales fréquentes, quelques soient les postes.

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