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Mutuelle santé : Qu’est-ce que le Reste à Charge ?

Les types de reste à charge

La loi prévoit 5 situations où le reste à charge est présent :

  • Le ticket modérateur
  • Le forfait à 24 €
  • La participation forfaitaire de 1€
  • La franchise médicale
  • Le forfait hospitalier

Attention, le reste à charge ne doit pas être confondu avec le reste à charge zéro (RAC0). Le RAC0 est une disposition portant sur le remboursement des dispositifs auditifs, dentaires et optiques uniquement. Alors que le reste à charge concerne tous les types de soins.

Le ticket modérateur

C’est la part des frais médicaux qui ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale. Cette part peut être partiellement ou totalement prise en charge par les mutuelles. La participation des complémentaires santé dépend de votre contrat et des dispositions prévues par la loi.

Exemple de calcul du ticket modérateur

Le reste à charge lié au ticket modérateur dépend de plusieurs facteurs :

  • La nature du risque : maladie, maternité, invalidité, accident du travail/maladie professionnelle
  • L’acte ou le traitement
  • Le respect ou non du parcours de soins coordonnés

Par exemple, dans le cas d’une consultation d’un médecin généraliste en secteur 1, s’il est votre médecin traitant, vous paierez 25 €.

  • Le ticket modérateur est ici de 30 %, soit 7,5 €
  • A cela, il faut rajouter la participation forfaitaire de 1 €
  • Vous aurez donc à payer le reste à charge total de 7,5 + 1 €, soit 8,5 €

Exonérations du ticket modérateur

Dans certains cas, l’Assurance Maladie prend en charge à 100 % les soins. Le reste à charge est donc égal à zéro. C’est le cas pour les personnes en affection de longue durée (ALD), ou pour les femmes enceintes, par exemple. Il existe de nombreux autres cas d’exonérations : pour en savoir plus, nous vous invitons à vous rapprocher de votre Caisse d’Assurance Maladie ou de votre médecin.

Majoration du ticket modérateur

Dans d’autres cas, le ticket modérateur augmente, comme en cas de non-respect du parcours de soins. Cela arrive quand vous ne déclarez pas de médecin traitant ou quand vous consultez un médecin sans y avoir été invité par votre médecin traitant (sauf pour certaines consultations chez le gynécologue, l’ophtalmologue, le psychiatre et le stomatologue, où vous pouvez vous rendre directement).

En cas de majoration, le ticket modérateur peut passer à 70 % (l’Assurance Maladie ne vous remboursera donc que 30 % du prix de la consultation). Si le ticket modérateur augmente à cause d’un non-respect du parcours de soins, les mutuelles ne prendront pas en charge l’augmentation du ticket modérateur.

Le forfait à 24 €

Pour les actes atteignant ou dépassant 120 €, le ticket modérateur est remplacé par le forfait à 24 € (qui était de 18 € avant le 1er janvier 2019). Vous aurez à le payer après une consultation externe, ou une hospitalisation, pendant laquelle on aura effectué un examen coûtant au moins 120 €. Ce n’est pas le seul cas où vous aurez à le payer : ils sont nombreux.

Les personnes et les actes exonérés sont aussi nombreux. Par exemple, les IRM, certains frais de transports d’urgence ne sont pas pris en compte dans le forfait. Les personnes ayant des soins relevant d’un accident du travail ou les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse sont aussi exonérées.

La participation forfaitaire de 1€

Tous les assurés sociaux de plus de 18 ans doivent s’en acquitter. Cette participation s’applique pour les consultations, les analyses biologiques et les examens radiologiques, par exemple. Les personnes souffrant d’une affection longue durée (ALD) ou celles en arrêt de travail pour cause de maladie devront aussi la payer. Dans la limite de 50 €/an/personne.

La franchise médicale

La franchise est une somme déduite de vos remboursements sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle est plafonnée à 50 €/an et coûte :

  • 0,50 € par boîte de médicaments (ou toute autre forme d’emballage : un flacon par exemple)
  • 0,50 € par acte paramédical
  • 2 € par transport sanitaire

Tout le monde est concerné par cette franchise (sauf les personnes de moins de 18 ans ou les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement. Là encore, la liste n’est pas exhaustive).

Le forfait hospitalier

Il représente la participation du patient aux frais d’hospitalisation. Ce forfait est fixé par décret et au 1er janvier 2019, il est de 20 € par jour d’hospitalisation. Il peut être pris en charge par les mutuelles, en fonction des contrats, diminuant ainsi votre reste à charge.

Il y a plusieurs cas d’exonération comme les hospitalisations dues à un accident du travail ou bien celles dans le cadre d’une hospitalisation à domicile. Ces exemples ne sont pas exhaustifs : vous pouvez vous rapprocher de votre Caisse d’assurance maladie pour en savoir plus.

En conclusion, le reste à charge zéro peut représenter une somme importante. N’hésitez donc pas à vous renseigner sur votre situation, les cas d’exonération et les types de complémentaire santé pouvant réduire le reste à charge.

 

 

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